Приложение N 5. Заявление о выкупе подарка, полученного в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями, участие в которых связано с исполнением ими служебных (должностных) обязанностей

Приложение N 5
к Порядку сообщения депутатами
и муниципальными служащими о
получении подарка в связи
с протокольными мероприятиями,
служебными командировками и
другими официальными
мероприятиями, участие в которых
связано с исполнением ими
служебных (должностных)
обязанностей, сдачи и оценки
подарка, реализации (выкупа)
и зачисления средств, вырученных
от его реализации

                             Председателю окружного Совета депутатов

                             _______________________________________

                             от ____________________________________

Заявление

о выкупе подарка, полученного в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями, участие в которых связано с исполнением ими служебных (должностных) обязанностей, с

Извещаю  о  намерении  выкупить    подарок   (подарки),   полученный

(полученные)  мной  в  связи с  протокольным мероприятием, служебной

командировкой, другим официальным мероприятием _____________________

____________________________________________________________________

и сданный на хранение в установленном порядке

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (дата и регистрационный номер уведомления, дата и регистрационный

                    номер акта передачи на хранение)

по  стоимости,  установленной  в результате оценки подарка в порядке,

предусмотренном законодательством РФ об оценочной деятельности.

N п/п	Наименование подарка	Количество предметов
1
2
3
Итого

______________________    _____________       ________________

         (Ф.И.О.)           (подпись)              (дата)