Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении социальной услуги "Предоставление социального обслуживания в стационарной форме"

Приложение N 3
к Порядку предоставления социальных услуг
в форме стационарного социального обслуживания
гражданам пожилого возраста и инвалидам,
частично или полностью утратившим способность
или возможность осуществлять самообслуживание,
самостоятельно передвигаться, обеспечивать
основные жизненные потребности

Форма заявления

о предоставлении социальной услуги "Предоставление социального обслуживания в стационарной форме"

                     _______________________________________________

                     _______________________________________________

                       (наименование поставщика социальных услуг),

                     _______________________________________________

                           в который предоставляется заявление)

                     от ___________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               гражданина, представителя)

                     __________________________, __________________,

                     (дата рождения гражданина)  (СНИЛС гражданина)

                     ______________________________________________,

                     (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                     _______________________________________________

                     _______________________________________________

                        (гражданство, сведения о месте проживания

                                      (пребывания)

                     ______________________________________________,

                            на территории Российской Федерации

                     ______________________________________________,

                         (контактный телефон, e-mail (при наличии)

                     _______________________________________________

                     реквизиты  документа подтверждающего полномочия

                     _______________________________________________

                            представителя, реквизиты документа,

                                      подтверждающего

                     _______________________________________________

                     личность представителя,  адрес места жительства

заявление

Прошу предоставить _________________________________________________

                           (ФИО получателя социальной услуги)

социальную  услугу  "Предоставление   социального   обслуживания   в

стационарной  форме" (включая   оказание   социально-бытовых   услуг,

социально-медицинских    услуг,    социально-психологических   услуг,

социально-педагогических     услуг,      социально-трудовых    услуг,

социально-правовых  услуг,  услуг в целях повышения коммуникативного

потенциала  получателей  социальных   услуг,   имеющих   ограничения

жизнедеятельности, в том числе, детей-инвалидов, гражданам, частично

(полностью)  утратившим   способность  или  возможность осуществлять

самообслуживание,    самостоятельно    передвигаться,   обеспечивать

основные  жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста

или наличия инвалидности) в соответствии с индивидуальной программой

от "___" __________ 20___ года N ____.

На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных" для включения в реестр получателей социальных услуг согласен.

Прилагаю следующие документы:

____________________                  ______________________________

      (подпись)                                  (Ф.И.О.)

Я  проинформирован(а),  что  жилое  помещение   для   предоставления

социальных  услуг  в  стационарной  форме будет предоставлено мне на

срок,  определенный договором о стационарном социальном обслуживании

на условиях временной регистрации по месту пребывания

____________________                  ______________________________

      (подпись)                                  (Ф.И.О.)

"__" _______________ г. дата заполнения заявления