Приложение N 1. Представление о занесении имени гражданина в "Книгу Почета" муниципального образования "Правдинский городской округ"

Приложение N 1
к Положению о "Книге Почета"
муниципального образования
"Правдинский городской округ"

Представление

о занесении имени гражданина в "Книгу Почета" муниципального образования "Правдинский городской округ"

1. Ф.И.О.___________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

3. Проживает в Правдинском городском округе с ______________________

4. Место работы ____________________________________________________

Должность __________________________________________________________

5. Общий стаж работы ___________, стаж работы в отрасли ____________

6. Государственные награды__________________________________________

7. Ведомственные награды____________________________________________

8. Домашний адрес: _________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Характеристика с указанием заслуг _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата______________                              Подпись руководителя

Печать