Приложение N 4. Акт о предоставлении социального обслуживания в полустационарной форме

Приложение N 4
к Порядку предоставления
социального обслуживания
в полустационарной форме
гражданам пожилого
возраста и инвалидам

Акт N __ от "___" ______________ 20___ года

о предоставлении социального обслуживания в полустационарной форме

            ______________________________________________

                         (наименование отделения)

                      за _________________ 20__ года

                          (отчетный месяц)

          к договору N ___ от "___" ______________ 20___ года

Наименование услуги

Дни посещения

Количество посещений в месяц

Количество услуг по стандарту

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

Подпись получателя социальных услуг **

Социальные услуги оказаны в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг и заключенным договором. Получатель социальных услуг (его законный представитель) претензий по объему, качеству и срокам оказания срочных социальных услуг не имеет.

Получатель услуги		Поставщик услуги
(адрес, реквизиты)		(адрес, реквизиты)

* указывается количество оказанных услуг и общее время

** подпись получателя услуг ставиться в день каждого посещения после оказания социальных услуг