Приложение N 5. Акт о предоставлении срочных социальных услуг

Приложение N 5
к Порядку предоставления
социального обслуживания
в полустационарной форме
гражданам пожилого
возраста и инвалидам

Акт N ____ от "___" ______________ 20___ года

о предоставлении срочных социальных услуг

Представитель Поставщика социальной услуги

____________________________________________________________________

                     (наименование организации)

__________________________ в лице __________________________________

(наименование организации)       (должность, ФИО ответственного лица)

с  одной  стороны  и  Получатель  социальной  услуги  (его  законный

представитель) _____________________________________________________

               (ФИО получателя услуги, его законного представителя)

____________________________________________________________________

с  другой  стороны,  составили  настоящий акт о том, что Поставщиком

социальных  услуг были оказаны Получателю социальных услуг следующие

срочные социальные услуги:

N п/п	Наименование услуги	вид услуги	дата (срок) предоставления услуги	кол-во	ед. изм.	цена	сумма
	Итого

Всего оказано ____ срочных социальных услуг на сумму ___________ руб.

_______ коп.

Стоимость  подлежащая  оплате  получателем  социальной  услуги  (его

законным представителем) ___________ руб. _______ коп.

Вышеперечисленные  срочные социальные услуги выполнены полностью и в

срок.  Получатель  социальных  услуг  (его  законный   представитель)

претензий  по  объему, качеству и срокам оказания срочных социальных

услуг не имеет.

Получатель услуги		Поставщик услуги
(адрес, реквизиты)		(адрес, реквизиты)