Приложение N 3. Заявление о предоставлении социальной услуги

Приложение N 3
к Порядку предоставления
социальных услуг в форме
социального обслуживания
на дому гражданам, полностью
утратившим способность
либо возможность осуществлять
самообслуживание, самостоятельно
передвигаться, обеспечивать
основные жизненные потребности
в силу заболевания, травмы,
возраста или наличия инвалидности

                         ___________________________________________

                         (наименование поставщика социальной услуги),

                         ___________________________________________

                         в который предоставляется заявление)

                         от ________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       гражданина)

                         ____________________, _____________________,

                            (дата рождения      (СНИЛС гражданина)

                              гражданина)

                         ___________________________________________,

                           (реквизиты документа, удостоверяющего

                                          личность)

                         ___________________________________________

                               (гражданство, сведения о месте

                                    проживания (пребывания)

                         ___________________________________________,

                               на территории Российской Федерации)

                         ___________________________________________,

                         (контактный  телефон, e-mail (при наличии))

                         от ________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 представителя, представляющего

                                      интересы гражданина

                         ___________________________________________

                            реквизиты документа, подтверждающего

                         ___________________________________________

                                  полномочия представителя,

                         ___________________________________________

                             реквизиты документа, подтверждающего

                         ___________________________________________

                                     личность представителя,

                         ___________________________________________

                                     адрес места жительства

Заявление

о предоставлении социальной услуги

Прошу предоставить мне социальную услугу ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________ в соответствии с индивидуальной

программой от "____" ____________________ 20_____ года.

Состав семьи _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Условия проживания _________________________________________________

____________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27  июля  2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных" для включения в регистр получателей социальных услуг:

____________________________________________________________________.

                       (согласен/ не согласен)

_________________ (__________________)   "__" ___________________ г.

    (подпись)           (Ф.И.О.)          дата заполнения заявления