Приложение N 4. Представление к награждению

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
от "21".05.2018 года N 262

Представление к награждению

____________________________________________________________________

                      (наименование поощрения)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________

3. Образование (когда, какую образовательную организацию  окончил(а)

____________________________________________________________________

4. Место работы, занимаемая должность ______________________________

5. Стаж работы: общий ____________ в сфере здравоохранения _________

в данном коллективе ________________________________________________

6. Трудовая деятельность в органах или организациях

Месяц и год		Должность с указанием органа или организации	Местонахождение органа или организации
поступления	ухода

7. Дата и номер приказа Министерства здравоохранения Калининградской

области  (Министерства  здравоохранения  Российской  Федерации) (при

наличии) ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Адрес места жительства, контактный телефон ______________________

9. Номер  и  дата  протокола собрания  трудового  коллектива  органа

(организации),  возбудившего ходатайство о награждении (при наличии)

____________________________________________________________________

10. Наличие неснятой или непогашенной судимости ____________________

11. Наличие неснятого дисциплинарного взыскания ____________________

12. Характеристика (конкретные заслуги) ____________________________

13. Подпись  руководителя  органа  или  организации, в штате которой

состоит  лицо,  представляемое  к  награждению, подпись председателя

собрания трудового коллектива

Дата представления

                     М.П. (при наличии)