Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных (Форма)

Приложение N 1
к Положению о персональных данных
Министерства по промышленной
политике, развитию предпринимательства
и торговли Калининградской области

Форма

Согласие

на обработку персональных данных

г. Калининград                             "___" ___________ _____ г.

Я, _________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

___________________________ серия ________ N ________ выдан ________

               (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________,

                           (когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я

действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей

____________________________________________________________________

                  (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в

отношении  моих  персональных данных, которые необходимы или желаемы

для достижения указанных  выше целей, включая (без ограничения) сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,   уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (в том числе передача),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение,  трансграничную передачу

персональных    данных,   а   также    осуществление    любых   иных

действий  с  моими  персональными  данными  с   учетом  федерального

законодательства.

В   случае   неправомерного   использования   предоставленных   мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "__" ______ ___ г. по "__" ______ ___ г.

____________________________________________________________________

               (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)