Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения в целях оценки его технического состояния надлежащего технического обслуживания в соответствии с требованиями технических регламентов к конструктивным и другим характеристикам надежности и безопасности объектов, требованиями проектной документации указанных объектов

Приложение N 1
к Положению "О порядке проведения
осмотра зданий, сооружений в целях
оценки их технического состояния и
надлежащего технического обслуживания"

                                          Утверждаю

                                Заместитель главы администрации,

                                     председатель комитета

                           архитектуры и строительства администрации

                              городского округа "Город Калининград

                           ________________ ________________________

                           (личная подпись)   (инициалы, фамилия)

                           "___" _____________ 20___ г.

Акт N ________

осмотра здания, сооружения в целях оценки его технического состояния надлежащего технического обслуживания в соответствии с требованиями технических регламентов к конструктивным и другим характеристикам надежности и безопасности объектов, требованиями проектной документации указанных объектов

"___" ___________ 20____ г.

     г. Калининград

Настоящий акт составлен:

____________________________________________________________________

(фамилии,  имена, отчества, должности специалистов, ответственных за

               проведение осмотра здания, сооружения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

на основании заявления от "___" ____________ 20___ г.

Объект осмотра: ____________________________________________________

              (наименование здания, сооружения, его место нахождения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

При осмотре установлено:

____________________________________________________________________

    (описание данных, характеризующих состояние объекта осмотра)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выявлены (не выявлены) нарушения: __________________________________

____________________________________________________________________

  (в случае выявления указываются нарушения требований технических

                регламентов, проектной документации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

При осмотре присутствовали:

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, должность лица, ответственного

                за эксплуатацию здания, сооружения)

____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество собственника здания, сооружения либо его

                     уполномоченного представителя)

____________________________________________________________________

Приложение к акту:

____________________________________________________________________

  (материалы фотофиксации осматриваемого здания, сооружения и иные

                 материалы, оформленные в ходе осмотра)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших осмотр:       _____________________________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

С актом ознакомлен(а):

____________________________________________  ______________________

  (фамилия, имя, отчество, должность лица,          (подпись)

        ответственного за эксплуатацию

             здания, сооружения)

Акт с приложением получил(а):

____________________________________________  ______________________

  (фамилия, имя, отчество, должность лица,          (подпись)

        ответственного за эксплуатацию

             здания, сооружения)