Приложение N 11. Запрос о приобщении заключения проектно-изыскательской организации по результатам обследования элементов ограждающих и несущих конструкций жилого помещения к ранее поданному заявлению

Приложение N 11
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Признание помещения жилым
помещением, жилого помещения непригодным для
проживания и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции"

                                       Председателю межведомственной

                                 комиссии для оценки жилых помещений

                                      муниципального жилищного фонда

                                       Пионерского городского округа

                                 ___________________________________

                                           (фамилия, инициалы)

Запрос

Я, _________________________________________________________________

(полностью фамилия имя отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии _____ N _______ код подразделения _______,

____________________________________________________________________,

           (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" _________ г. __________________________________________,

        (когда выдан)                    (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

___________________, контактный телефон ____________________________,

действующий (ая) по доверенности от "___" ______ 20 ___ г. _________,

____________________________________________________________________

               (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу ________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  приобщить заключение проектно - изыскательской организации по

результатам обследования элементов ограждающих и несущих конструкций

жилого помещения к ранее поданному заявлению с входящим номером ____

____________________________________________________________________

         (указывается номер ранее поданного заявления)

Результат (промежуточный результат) предоставления муниципальной услуги прошу:

		- направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)

- выдать при личном обращении

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"_____" ____________ 20 ____ г. "___" ч "_____" мин.

Вход. N _________, дата _________________

____________________________________ _______________________________

       (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)