Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Согласование задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения"

Приложение N 3
к Административному регламенту администрации
Пионерского городского округа предоставления
муниципальной услуги "Согласование задания на
проведение работ по сохранению объекта культурного
наследия местного (муниципального) значения"

Образец заполнения запроса

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги "Согласование задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения"

код услуги 900-2/у

                                           Администрация Пионерского

                                                   городского округа

Запрос

Я, ___ Иванов Иван Иванович ________________________________________,

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий (ая) паспорт серии  0000  N 000000 код подразделения 000-000,

____________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "10" января 2001 г. _ ОВД гор. Пионерского Калининградской обл.

          (когда выдан)                (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу ______ г. Пионерский, ул. Счастья, 10 ___

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________, контактный телефон 8-911-111-11-11 ________,

действующий (ая) по доверенности от "____" ____ 20 ___ г. __________

____________________________________________________________________

               (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу ________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу согласовать задание на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, находящегося по адресу:

____________________________________________________________________

                           (адрес объекта)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации Пионерского городского округа:

____________________________________________________________________

____ 1. Охранное обязательство N 210 от 12.12.2010 года ____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил (а).

"___" _________ 20 __ г. "___" ч "___" мин.

Ответ прошу:

		- направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)

выдать при личном обращении в МФЦ, расположенный по адресу:

Х		г. Пионерский, ул. Комсомольская д. 10

_______________________________________ И.И. Иванов ________________

     (подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)

Вход. N ____ 333 ____, дата ______ 11.11.2000 ______