Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Согласование задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения"

Приложение N 1
к Административному регламенту администрации
Пионерского городского округа предоставления
муниципальной услуги "Согласование задания на
проведение работ по сохранению объекта культурного
наследия местного (муниципального) значения"

Образец заполнения

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги "Согласование задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения"

код услуги 900-2/у

                                           Администрация Пионерского

                                                   городского округа

Запрос

_________ Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка" _______

____________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (при наличии)

                индивидуального предпринимателя)

ОГРН __ 1103920000000 __ ОГРНИП _____________ ИНН __ 390600000000 __,

(указывается юридическим лицом)          (указывается индивидуальным

                                              предпринимателем)

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя):

____________________ г. Пионерский, ул. Счастья, 10 ________________

в лице _____________________ Иванова Ивана Ивановича _______________

                       (Ф.И.О. (при наличии) полностью)

контактный телефон ____ 8-911-111-11-11 _, действующий (ая) от имени

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов либо индивидуальным предпринимателем)

Х		на основании доверенности	б/н от 14.11.2012 г.
			(указываются реквизиты доверенности)

прошу согласовать задание на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, находящегося по адресу:

г. Пионерский, ул. Средняя, д. 22.

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации Пионерского городского округа:

____________________________________________________________________

1. _________ Охранное обязательство N 222 от 10.12.2010 года _______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил (а).

"____" ________ 20 ___ г. "____" ч "____" мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу ________________________

                                                (указать адрес)

выдать при личном обращении в МФЦ, расположенный по адресу:

		г. Пионерский, ул. Комсомольская д. 10

____________________________ _______________ И.И. Иванов ___________

(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)

Вход. N __ 33-55-88 ____, дата ___ 22.05.2012 ______