Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту "Предоставление
информации об объектах культурного наследия местного
(муниципального) значения, находящихся на территории
Пионерского городского округа и включенных в единый
государственный реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации"

Примерный образец заполнения запроса

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги

 900-9/у Предоставление информации об объектах культурного наследия

         местного (муниципального) значения, находящихся на

         территории Пионерского городского округа и включенных в

         единый государственный реестр объектов культурного наследия

        (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

_________ __________________________________________________________

  (код       (указать наименование услуги соответствующее Реестру

 услуги)                      муниципальных услуг)

                                         В администрацию Пионерского

                                         городского округа

Запрос

Я, __________________ Иванов Иван Иванович _________________________,

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий (ая) паспорт серии 2200 N __ 334455 код подразделения _ 1122,

____________________________________________________________________,

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "22" Июля 2012 г. ____ ОВД г. Пионерского Калининградской обл.,

                        (когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу г. Пионерский, ул. Новая, д. 111, кв. 333

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________, контактный телефон __ 111111 __,

     (заполняется юр. лицом)

____________________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица)

Зарегистрированного

____________________________________________________________________

          (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ,  подтверждающий  государственную  регистрацию юридического

лица

____________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

От "___" _________ 20 г., выдан "___" ________ 20 г.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (наименование регистрирующего органа)

действующий (ая) по доверенности от " " 20 г.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой

  письменной форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями

      закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную

  нотариально или в случаях, при которых стороны сделки соглашением

 сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму, указывается

                        Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

по иным основаниям _________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

прошу предоставить мне информацию об объекте культурного наследия местного (муниципального) значения, находящегося на территории Пионерского городского округа и включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, расположенного по адресу: г. Пионерский, ул. Средняя, д. 22:

- об историческом наименовании объекта культурного наследия местного (муниципального) значения,

- его местоположении,

- основании для включения в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации.

____________________________________________________________________

  (суть запроса с учетом формулировки, соответствующей положениям

  нормативных правовых актов, которым предусмотрена муниципальная

                                услуга)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации Пионерского городского округа

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Расписку о принятии запроса получил (а).

"___" _________ 20 __ г. "___" ч "___" мин.

Ответ прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)

Х		выдать при личном обращении

		направить по адресу электронной почты
			(указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

_______________________ ____________________________________________

  (подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)

Вход. N ___ 33-55-88 ____, дата _____ 22.05.2012 ______