Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление

на предоставление муниципальной услуги

Главе администрации Неманского муниципального района от ___________________________ наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы _____________________________ или фамилия, имя, отчество - для физического лица) _____________________________ телефон, почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем

Заявление

о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия местного (муниципального) значения:

Адрес (место нахождения) заявителя:
(Субъект Российской Федерации)
(город)
улица			д.		корп./стр.		офис/кв.
Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия, предполагаемые к проведению:
Мнение собственника или иного законного владельца объекта культурного наследия:
Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия:
Собственник (иной законный владелец):
(указать наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица))
Адрес места нахождения:
(субъект Российской Федерации)
(город)
улица			д.		корп./стр.		офис/кв.
Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия:
Вид права
Вид документа
Кадастровый номер (или условный номер)
Дата выдачи
Номер государственной регистрации права
Ответственный представитель:
		(фамилия, имя, отчество)
Контактный телефон: (включая код города)
Адрес электронной почты

Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта. Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить - "V":
	выдать лично на руки <5>
	направить по почте
	направить на электронный адрес

____________________	___________________		______________________________
(Должность)	(Подпись)	М.П. <6>	(Ф.И.О. полностью)

<1> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<2> Для физического лица.

<3> Включая код города.

<4> Далее - объект культурного наследия.

<5> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<6> При наличии печати.