Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление

на предоставление муниципальной услуги

Главе администрации Неманского муниципального района _____________________________ от ___________________________ для физических лиц - Фамилия Имя Отчество для юридических лиц - Наименование _____________________________ для физических лиц - место жительства для юридических лиц - место нахождения _____________________________ для физических лиц - реквизиты документа, удостоверяющего личность для юридических лиц - ОГРН, ИНН _____________________________ телефон, почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем

Заявление

На основании ст. 16 Федерального закона N 189-ФЗ прошу Вас образовать земельный участок под многоквартирным жилым домом и поставить на государственный кадастровый учет, расположенного по адресу: _________________________________________________________________________ ____________.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления администрацией Неманского муниципального района муниципальных услуг) и передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных действующим законодательством, в том числе в автоматизированном режиме (для физических лиц).

Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны.

Приложения:

1) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае, если с заявлением об образовании земельного участка обращается представитель заявителя);

2) заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства (в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо);

"____" _____________ 20___ г.
	(подпись)