Приложение N 1. Запрос для физического лица

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по согласованию задания на проведение
работ по сохранению объекта
культурного наследия местного
(муниципального) значения

                                                для физического лица

                            Главе администрации Советского

                            городского округа

                            ________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                            от _____________________________________

                               (Ф.И.О. или наименование юридического

                                              лица)

                            ________________________________________

                                 (адрес проживания физ. лица или

                                    местонахождение юр. лица)

                            ________________________________________

                            контактный телефон _____________________

Запрос

Я,

,

(полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии

N

код подразделения

,

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

,

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий(ая) по адресу

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.______________________________________

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям

,

(наименование и реквизиты документа)

от имени

,

(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  согласовать  проектную  документацию  на  проведение работ по

сохранению  объекта  культурного  наследия  местного (муниципального)

значения, находящегося по адресу:

____________________________________________________________________

                          (адрес объекта)

Сведения,  указанные  в  запросе,   достоверны.   Документы   (копии

документов),  приложенные  к  запросу,   соответствуют   требованиям,

установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса

эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"

"

20

г. "

" ч "

" мин.

Ответ прошу:

V	направить почтовым отправлением по адресу _______________________________________________
	(указать адрес)

	выдать при личном обращении в Отдел документооборота, расположенный по адресу:
(подпись заявителя)			(фамилия, инициалы)

Вход. N __333____, дата ___11.11.2000______