Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление администрации Советского городского округа Калининградской области от 25 декабря 2017 г. N 1439 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Согласование задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения"
- Приложение N 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения
Приложение N 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по согласованию задания на проведение
работ по сохранению объекта культурного
наследия местного (муниципального) значения
Главе администрации Советского
городского округа
_______________________________________
(Ф.И.О.)
от ____________________________________
(Ф.И.О. или наименование юридического
лица)
_______________________________________
(адрес проживания физ. лица или
местонахождение юр. лица)
_______________________________________
_______________________________________
контактный телефон ____________________
Заявление
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения <2>
Заявитель __________________________________________________________
(наименование юридического лица с указанием его
организационно-правовой формы или фамилия, имя,
отчество - для физического лица)
/-----------------------\
ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
/-----------------------------\
ОГРН/ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------/
Адрес (место нахождения) заявителя:
(Республика, область, район)
(город)
/----------------------------\ /---\ /---\ /---\
улица | | д. | | корп. | | офис | |
\----------------------------/ \---/ \---/ \---/
Почтовый адрес заявителя:
/-----------\ /----------------------------------------------------\
| | | | | | | | |
\-----------/ \----------------------------------------------------/
(Индекс) (Республика, область, район)
(город)
/----------------------------\ /---\ /---\ /---\
улица | | д. | | корп. | | офис | |
\----------------------------/ \---/ \---/ \---/
/---------------------\ /-----------------\
Контактный телефон: | | факс | |
<3> \---------------------/ \-----------------/
/--------------------------------------------------\
Сайт/Эл. почта: | |
\--------------------------------------------------/
Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия федерального значения:
Наименование объекта культурного наследия:
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
(Республика, область, район)
(город)
/---------------------------\ /---\ /---\ /----\
улица | | д. | | корп. | | офис | |
\---------------------------/ \---/ \---/ \----/
(указать наименование работ)
Сведения о собственнике (пользователе) объекта культурного наследия:
Собственник (пользователь):
(указать наименование, организационно-правовую форму юридического
лица (фамилия, имя, отчество))
Адрес места нахождения:
(Республика, область, район)
(город)
/---------------------------\ /---\ /---\ /----\
улица | | д. | | корп. | | офис | |
\---------------------------/ \---/ \---/ \----/
Сведения о документах-основаниях возникновения права
собственности (пользования) на объект культурного наследия:
/---------------------------------------------\
Вид права | |
\---------------------------------------------/
/---------------------------------------------\
Вид документа | |
\---------------------------------------------/
Кадастровый номер /---------------------------------------------\
(или условный номер) | |
\---------------------------------------------/
/---------------------------------------------\
Дата выдачи | |
\---------------------------------------------/
Ответственный /---------------------------------------------\
представитель: | |
\---------------------------------------------/
(фамилия, имя, отчество)
/------------------------------------------\
Контактный телефон: <4> | |
\------------------------------------------/
Сведения о действующих охранных обязательствах, охранно-арендных
договорах или охранных договорах:
/----------------------------------------------\
Вид документа | |
\----------------------------------------------/
/----------------------------------------------\
Номер | |
\----------------------------------------------/
/----------------------------------------------\
Дата | |
\----------------------------------------------/
/------------------------------\
Характер современного использования | |
\------------------------------/
Краткие сведения об объекте культурного наследия и его техническом
состоянии, включая малые архитектурные формы, монументальную
живопись и предметы внутреннего убранства, инженерные сооружения и
оборудование: <5>
Предмет охраны объекта культурного наследия (краткое описание со
ссылкой на документ об утверждении): <6>
Сведения о Заказчике: <7>
Заказчик:
(указать наименование, организационно-правовую форму юридического
лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))
/-----------------------------\
ОГРН/ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------/
Адрес места нахождения:
(Республика, область, район)
(город)
/---------------------------\ /---\ /---\ /---\
улица | | д. | | корп. | | офис | |
\---------------------------/ \---/ \---/ \---/
Ответственный представитель: _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
/-------------------------------------\
Контактный телефон: <8> | |
\-------------------------------------/
Сведения о проектной организации: <9>
Организация:
(указать наименование, организационно-правовую форму юридического
лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))
/-----------------------------\
ОГРН/ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------/
Адрес места нахождения:
(Республика, область, район)
(город)
/---------------------------\ /---\ /---\ /---\
улица | | д. | | корп. | | офис | |
\---------------------------/ \---/ \---/ \---/
Сведения о Лицензии на /-------------------------------------\
осуществление деятельности |Регистрационный номер | |
по сохранению объекта |----------------------+--------------|
культурного наследия | Дата выдачи | |
\-------------------------------------/
/-------------------------------------\
Ответственный представитель: | |
\-------------------------------------/
(фамилия, имя, отчество)
/-------------------------------------\
Контактный телефон: | |
(включая код города) | |
\-------------------------------------/
Сведения о ранее выполненной научно-проектной и (или) проектной
документации и возможности ее использования: <10>
Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения
согласовано с собственником (пользователем) Объекта.
Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче
задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить -
"V"):
/-\
| | выдать лично на руки <11>
\-/
/-\
| | направить по почте
\-/
/-\
| | направить на электронный адрес
\-/
_____________________ _____________ ________________________
(Должность) (Подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью)
"__" ______________ 20__ г.".
<1> наименование Органа охраны.
<2> для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.
<3> включая код города.
<4> включая код города.
<5> заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
<6> заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
<7> заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
<8> включая код города.
<9> заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
<10> заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
<11> необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.