Приложение N 1. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения, выплаты
и перерасчета размера пенсии за выслугу
лет муниципальным служащим

                  Главе администрации МО "Гусевский городской округ"

                  __________________________________________________

                  от _______________________________________________

                                        Ф.И.О.

                  проживающего _____________________________________

                                         адрес

                  тел. _____________________________________________

Заявление

Прошу установить пенсию за выслугу лет муниципальным служащим в соответствии с решением окружного Совета депутатов МО "Гусевский городской округ" от 02 ноября 2016 года N 80.

Сведения о получении (неполучении) иной пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного

содержания, доплаты к пенсии за муниципальную (государственную) службу:
	(получает или не получает)

Мне разъяснено, что при поступлении на муниципальную (государственную) службу, получении иной пенсии за выслугу лет, либо ежемесячного пожизненного содержания, пенсии за муниципальную (государственную) службу в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством Калининградской области, нормативными актами органа местного самоуправления я обязан (а) незамедлительно сообщить об этом в управление социальной защиты населения администрации МО "Гусевский городской округ" иначе я могу быть привлечен к предусмотренной нормами действующего законодательства ответственности, в том числе уголовной.

дата		подпись о предупреждении

При предоставлении мною недостоверных сведений, сокрытия данных, имеющих значение при назначении и выплате пенсии за выслугу лет, и несвоевременное извещение об обстоятельствах, влекущих прекращение или приостановление пенсии за выслугу лет, обязуюсь возвратить излишне выплаченные мне суммы пенсии за выслугу лет.

Дата		подпись

К заявлению прилагаю:

1) копия паспорта;

2) копия трудовой книжки;

3) копия военного билета (для лиц, проходивших военную службу по призыву);

4) иные документы, подтверждающие отнесение периодов работы к стажу, учитываемому при установлении пенсии;

Заявление с прилагаемыми документами зарегистрировано

"___" _________ 201__ года N __________