Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту

	Главе администрации
	Неманского городского округа
	от _________________________________________
	____________________________________________
	Паспорт: серия _______________ N ____________
	Выдан "_____" ______________ 20 ___ г
	Кем ________________________________________
	Место регистрации ___________________________

Я, ________________________________________________________________________________________

(ФИО)

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие администрации муниципального образования "Неманский городской округ", юридический адрес: 238710, Калининградская область, г. Неман, ул. Победы, 32 (далее - "Оператор") на обработку и включение в общедоступные источники следующих моих персональных данных:

- фамилию, имя, отчество;

- дату рождения;

- место рождения;

- гражданство;

- адрес проживания;

- сведения об имуществе;

- сведения об обязательствах имущественного характера.

Согласие дается мной в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, в целях оказания муниципальных услуг предоставляемых администрацией муниципального образования "Неманский городской округ". Я предоставляю Оператору право на обмен, включая прием и передачу моих персональных данных другим Операторам (в том числе государственным органам, органам местного самоуправления, учреждениям и т. д.) в вышеуказанных целях с использованием бумажных, электронных носителей.

Настоящее согласие предоставляется на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

С Положением об обработке персональных данных в администрации муниципального образования "Неманский городской округ" ознакомлен (-а).

"__" _______ 20 ___ г.	____________________/_______________________
	(подпись/расшифровка)