Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту

               И.о. главы администрации Неманского городского округа

Заявление

о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Заполняется физическим лицом

Я, _________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт N ___________, выдан "__" _________ _____ года,

___________________________________________________________________,

        (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения _________, проживающий (ая) по адресу:

___________________________________________________________________,

         (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон __________________, e-mail _____________________,

Заполняется представителем юридического лица

___________________________________________________________________,

                (полное наименование юридического лица)

зарегистрированное ________________________________________________,

                   (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

документ, подтверждающий государственную регистрацию

___________________________________________________________________,

             (наименование и реквизиты документа)

___________________________________________________________________,

  (наименование регистрирующего органа)

место нахождения и адрес ___________________________________________

___________________________________________________________________,

        (полностью адрес регистрации и место нахождения)

контактный телефон _________________, e-mail ______________________,

действующий (ая) на основании

___________________________________________________________________,

            (документ, подтверждающий полномочия лица,

               интересы которого представляются)

Заполняется представителем физического лица

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                      представителя заявителя)

имеющий (ая) паспорт N _________, выдан "___" __________ _____ года,

___________________________________________________________________,

             (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения ________, проживающий (ая) по адресу:

___________________________________________________________________,

       (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ________________, e-mail _______________________,

действующий (ая) от имени

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего по адресу:

___________________________________________________________________,

полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании

___________________________________________________________________,

       (указываются наименование и реквизиты доверенности,

           иного документа, предоставляющего

прошу выдать мне разрешение на ввод в эксплуатацию

___________________________________________________________________,

        (наименование объекта капитального строительства)

расположенного по адресу: __________________________________________

         (адрес объекта капитального строительства в соответствии

__________________________________________________________________ с

(государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов

           о присвоении, об изменении адреса)

на земельном участке с кадастровым номером: _______________________,

площадью: ______________,

Сведения,   необходимые  для предоставления государственной услуги и

содержащиеся   в   документах,   находящихся   в федеральных органах

исполнительной власти, исполнительных органах государственной власти

Калининградской   области,     органах    местного    самоуправления

муниципальных      образований     Калининградской    области    или

подведомственных им организациях:

1. Градостроительный план земельного участка

____________________________________________________________________

     (указываются полностью реквизиты градостроительного плана

                   земельного участка, кем выдан)

     проект планировки территории и проект межевания территории

____________________________________________________________________

    (реквизиты проекта планировки территории и проекта межевания

       при строительстве (реконструкции) линейного объекта)

2. Разрешение на строительство _____________________________________

____________________________________________________________________

                 (указываются полностью реквизиты разрешения на

                       строительство и кем выдано)

3. Документы,       подтверждающие      соответствие    построенного

(реконструированного) объекта капитального строительства техническим

условиям и  подписанные  представителями    организаций,    выдавших

технические    условия    и    осуществляющих    эксплуатацию  сетей

инженерно-технического обеспечения (при их наличии):

____________________________________________________________________

           (указываются реквизиты документов, кем выданы)

____________________________________________________________________

Сведения,    необходимые  для предоставления государственной услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,   иных    государственных    органов,    органов    местного

самоуправления,   подведомственных   им  организациях, участвующих в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

____________________________________________________________________

     (наименование, дата и номер документа, кем выдан)

Приложение: ________________________________________________________