Приложение N 1. Порубочный билет

Приложение N 1
к Положению "О порядке выдачи
разрешительной документации на
вырубку (снос), пересадку и обрезку
зеленых насаждений на территории
муниципального образования
"Гусевский городской округ"

                                                         "Утверждаю"

                                                 Глава администрации

                                          муниципального образования

                                         "Гусевский городской округ"

                                         ___________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                         "__" _____ 20_ г. _________

                                                           (подпись)

                                         М.П.

Порубочный билет

N _____ от "___" ____________ 20__ года

Кому _______________________________________________________________

           (наименование застройщика, собственника, арендатора,

                  пользователя, почтовый индекс и адрес)

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество для граждан, полное наименование

                  организации - для юридических лиц)

Настоящим разрешается производить работы

____________________________________________________________________

                        (наименование работ)

на земельном участке, расположенном: _______________________________

                                       (адрес, месторасположение,

                                      кадастровый номер земельного

                                               участка)

Основание   выдачи  порубочного  билета:  акт  обследования  зеленых

насаждений от "___" ___________ 20__ года, с приложением подеревной

съемки и перечетной ведомости.

Оплата компенсационной стоимости ___________________________________

                                  (расчет компенсационной стоимости

                                    от "___" ___________ 20__ г.)

В   соответствии   с  подеревной  съемкой  и  перечетной  ведомостью

разрешается:

вырубить  __________________________________________ шт. деревьев

          __________________________________________ шт. кустарников

          (указывается количество числом и прописью)

обрезать  __________________________________________ шт. деревьев

          __________________________________________ шт. кустарников

          (указывается количество числом и прописью)

сохранить __________________________________________ шт. деревьев

          __________________________________________ шт. кустарников

          (указывается количество числом и прописью)

Условия компенсационного озеленения: _______________________________

Место вывоза срубленных зеленых насаждений и порубочных остатков: __

____________________________________________________________________

Договор с организацией - производителем работ: _____________________

____________________________________________________________________

          (наименование организации, реквизиты договора)

Дату   начала   работ  по  вырубке  зеленых  насаждений  сообщить  в

администрацию муниципального образования "Гусевский городской округ"

не позднее чем за 5 (пять) рабочих дней до назначенного срока.

Работы проводить с соблюдением правил техники безопасности, пожарной

безопасности.

Срок действия порубочного билета ___________________________________

Неотъемлемой  составной  частью  порубочного  билета  является копии

перечетной ведомости и подеревной съемки, заверенные в установленном

порядке.

Порубочный билет получил

____________________________________________________________________

         (должность, организация, Ф.И.О., подпись, телефон)

Информацию о выполнении работ сообщить в ___________________________

в течение 5 (пяти) рабочих дней после завершения работ.

Порубочный  билет закрыт на основании акта освидетельствования места

вырубки (сноса) зеленых насаждений N __ от "___" _________ 20__ года.

Дополнительные условия:

Исполнитель: