Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление

на предоставление муниципальной услуги

                                      Главе администрации Неманского

                                      муниципального района

                                      ______________________________

                                      от ___________________________

                                           для физических лиц -

                                           Фамилия Имя Отчество

                                          для юридических  лиц -

                                              Наименование

                                      ______________________________

                                           для физических лиц -

                                             место жительства

                                          для юридических  лиц -

                                             место нахождения

                                      ______________________________

                                           для физических лиц -

                                           реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность

                                          для юридических  лиц -

                                                ОГРН, ИНН

                                      ______________________________

                                      телефон, почтовый адрес и (или)

                                      адрес  электронной  почты  для

                                             связи с заявителем

Заявление

Прошу предоставить без проведения торгов земельный участок:

- кадастровый номер земельного участка ____________;

- основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации оснований _______________________________;

- вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав ____________________;

- реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд) ___________________________________________;

- цель использования земельного участка ______________________;

- реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом) _____________;

- реквизиты постановления Администрации о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае (в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного постановления).

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления администрацией Неманского муниципального района муниципальных услуг) и передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных действующим законодательством, в том числе в автоматизированном режиме (для физических лиц).

Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны.

Приложения:

1) документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов (за исключением документов, которые должны быть представлены в уполномоченный орган в порядке межведомственного информационного взаимодействия);

4) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае, если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя);

5) заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства (в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо);

6) подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами, списки ее членов (в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации для ведения огородничества или садоводства).

"____" _____________ 20___ г.		_________________________
		(подпись)