Приложение N 4. Информация о самовольном уходе воспитанника

Приложение N 4
к приказу Министерства
социальной политики
Калининградской области
от "10" августа 2018 года N 502

Бланк
государственного бюджетного учреждения социального обслуживания

исх. N _______ от_____________

Информация

о самовольном уходе воспитанника

1. Ф.И.О. несовершеннолетнего ______________________________________,

дата рождения ______________

2. Дата, время совершения самовольного ухода _______________________

3. Дата и время обращения в правоохранительные органы с заявлением о

розыске несовершеннолетнего ________________________________________

4. Обстоятельства и причины самовольного ухода

(если уход совершен повторно - указать)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Принятые меры

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Директор

учреждения социального обслуживания ___________  ___________________

    М.П.                             (подпись)        (Ф.И.О.)