Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячного пожизненного содержания судьям Уставного Суда Калининградской области

Приложение N 1
к приказу Министерства
социальной политики
Калининградской области
от "04".06.2018 г. N 334

                          Директору ОГКУ "Центр социальной поддержки

                          населения"

                          от _______________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                          __________________________________________

                          Адрес проживания: ________________________

                          __________________________________________

                          Адрес фактического проживания: ___________

                          __________________________________________

                          Телефон: _________________________________

Заявление

Прошу установить ежемесячное пожизненное содержание судьям Уставного

Суда  Калининградской   области   (далее - ежемесячное   пожизненное

содержание)   в    соответствии   с   постановлением   Правительства

Калининградской области "Об определении порядка назначения и выплаты

ежемесячного   пожизненного   содержания   судьям   Уставного   Суда

Калининградской области".

Мне  разъяснено,  что  выплата  ежемесячного пожизненного содержания

будет  прекращена  с  месяца,  следующего за месяцем прекращения или

приостановления  моей  отставки  как судьи Уставного Суда, а также в

случае назначения (возобновлении получения ранее назначенной) пенсии,

за  исключением  пенсии  по  инвалидности,  назначенной   вследствие

военной травмы.

Я  предупрежден  об  ответственности за достоверность представленных

сведений и документов.

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить "V"):

	копия паспорта
	протокол судебного заседания (решение квалификационной коллегии) судей Уставного Суда об отставке
	справка о наличии необходимого стажа работы в должности судьи, выданная Уставным Судом
	справка о заработной плате (ежемесячном денежном вознаграждении), выданная Уставным Судом
	документ, подтверждающий отказ от получения пенсии

"___" _____________ 20__ г. ______________ /_______________________/

                               (подпись)            (Ф.И.О.)

Заявление с прилагаемыми документами зарегистрировано

"___" _________ 20__ г. N __________

__________________________________________________________

          (ФИО сотрудника, принявшего заявление)

Областное государственное казенное учреждение Калининградской области

                "Центр социальной поддержки населения"

Расписка

Заявление  о  назначении  ежемесячного  пожизненного  содержания   с

прилагаемыми документами зарегистрировано

"___" __________ 20___ г. N ____________

С заявлением приняты следующие документы (нужное отметить "V"):

	копия паспорта
	протокол судебного заседания (решение квалификационной коллегии) судей Уставного Суда об отставке
	справка о наличии необходимого стажа работы в должности судьи, выданная Уставным Судом
	справка о заработной плате (ежемесячном денежном вознаграждении), выданная Уставным Судом
	документ, подтверждающий отказ от получения пенсии

    _____________________________________________________________

                 (ФИО сотрудника, принявшего заявление)