Приложение N 5. Заявление об аттестации в качестве эксперта, привлекаемого Службой по государственному регулированию цен и тарифов Калининградской области к проведению мероприятий по осуществлению государственного контроля

Приложение N 5
к приказу Службы по государственному
регулированию цен и тарифов
Калининградской области
от 28 августа 2018 года N 50-01/18

Форма

                                   Руководителю  (директору)  Службы

                                   по государственному регулированию

                                   цен  и   тарифов  Калининградской

                                   области

                                   _________________________________

Заявление

об аттестации в качестве эксперта, привлекаемого Службой по государственному регулированию цен и тарифов Калининградской области к проведению мероприятий по осуществлению государственного контроля (надзора)

Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя и отчество (если имеется))

____________________________________________________________________,

Почтовый адрес (адрес места жительства): ___________________________

____________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: ________________________,

____________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

               реквизиты документа, кем и когда выдан)

Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

                                                     (ИНН)

Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется): ___________

____________________________________________________________________

Прошу  аттестовать  (переаттестовать)  меня  в   качестве   эксперта,

привлекаемого    к    проведению    мероприятий   по   региональному

государственному  контролю  (надзору),  осуществляемого  Службой  по

государственному регулированию цен и тарифов Калининградской области

в  сфере  государственного регулирования цен и тарифов на территории

Калининградской области, сроком на 5 (пять) лет.

Область экспертизы _________________________________________________

Вид государственного контроля (надзора): ___________________________

____________________________________________________________________

Информацию  об  отказе  в аттестации или о допуске меня к проведению

квалификационного экзамена прошу направить посредством:

____________________________________________________________________

          (указывается способ(ы) направления уведомления

              (почтой, на адрес электронной почты))

Согласен  на  обработку  персональных  данных   в   соответствии   с

Федеральным  законом  от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных".

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                      Дата составления _____________________________

                      ___________________ / ________________________

                      (подпись заявителя)      (фамилия, инициалы)