Приложение N 4. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по организации приема в муниципальную собственность муниципального образования "Зеленоградский городской округ" недвижимого имущества от юридических и (или) физических лиц (Образец заполнения запроса (для физического лица))

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец заполнения запроса (для физического лица)

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги по организации приема в муниципальную собственность муниципального образования "Зеленоградский городской округ" недвижимого имущества от юридических и (или) физических лиц

Я, ______________________Иванов Иван Иванович_______________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии 00 00  N 000000  код подразделения 000-000,

____________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "10" января 2001 г. ОВД Московского района г. Калининграда____,

           (когда выдан)                 (кем выдан)

проживающий(ая)  по  адресу  г. Калининград,   ул. Дзержинского,  10

              (полностью адрес регистрации по месту жительства)

________________________________, контактный телефон 8-911-111-11-11,

действующий(ая) по доверенности от "__" _______ 20__ г. ____________

по иным основаниям _________________________________________________,

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________,

         (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________,

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу   принять   в   муниципальную   собственность   муниципального

образования "Зеленоградский городской округ" _______________________

объект(-ы) недвижимого имущества: трансформаторная будка____________,

            (указать наименование передаваемого объекта)

расположенный(-ые)  по  адресу: г. Калининград, ул. Фрунзе, д. 10___,

         (указать адрес местонахождения передаваемого объекта)

площадь объекта составляет: 2 кв. м_________________________________,

иные  характеристики:  выполнена из металла, окрашена в зеленый цвет

(указать характеристики передаваемого объекта, технические и учетные

характеристики,   указанные    в    техническом   паспорте   объекта,

техническом плане объекта, кадастровом паспорте и в иных документах)

Сведения,  необходимые  для  предоставления   муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,   иных    государственных    органов,    органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

Кадастровый паспорт N хх от хх.хх.хххх _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в  запросе,   достоверны.   Документы   (копии

документов),  приложенные  к  запросу,   соответствуют   требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  запроса  эти  документы  действительны   и   содержат

достоверные сведения.

Расписку о в приеме документов получил(а).

"_11_" ___11_______ 20_13_ г. "_10_" ч. "_10_" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу _____________________
	(указать адрес)
х	выдать при личном обращении ___________________________________

ххх Иванов И.И.
(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

Вход. N __ 2222222 ____, дата ___ 11.11.2013 ______