Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения в целях оценки его технического состояния, надлежащего технического обслуживания в соответствии с требованиями технических регламентов к конструктивным и другим характеристикам надежности и безопасности объектов, требованиями проектной документации указанных объектов

Приложение N 1
к Положению

                                          Утверждаю

                              Заместитель главы администрации,

                              МО "Полесский городской округ"

                              ________________ _____________________

                              (личная подпись)  (инициалы, фамилия)

                              "___" _____________ 20__ г.

Акт N ____

осмотра здания, сооружения в целях оценки его технического состояния, надлежащего технического обслуживания в соответствии с требованиями технических регламентов к конструктивным и другим характеристикам надежности и безопасности объектов, требованиями проектной документации указанных объектов

"___" __________ 20__ г.

г. Полесск

Настоящий акт составлен:

____________________________________________________________________

(фамилии,  имена, отчества, должности специалистов, ответственных за

                  проведение осмотра здания, сооружения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

на основании заявления от "___" ________ 20__ г.

Объект осмотра: ____________________________________________________

           (наименование здания, сооружения, его место нахождения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

При осмотре установлено:

____________________________________________________________________

    (описание данных, характеризующих состояние объекта осмотра)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выявлены (не выявлены) нарушения: __________________________________

____________________________________________________________________

  (в случае выявления указываются нарушения требований технических

                регламентов, проектной документации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

При осмотре присутствовали:

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность лица, ответственного за

                   эксплуатацию здания, сооружения)

____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество собственника здания, сооружения либо его

                    уполномоченного представителя)

____________________________________________________________________

Приложение к акту:

____________________________________________________________________

  (материалы фотофиксации осматриваемого здания, сооружения и иные

                 материалы, оформленные в ходе осмотра)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших осмотр: ___________________

                                 ___________________

                                 ___________________

С актом ознакомлен(а):

____________________________________________ _______________________

  (фамилия, имя, отчество, должность лица,          (подпись)

   ответственного за эксплуатацию здания,

                сооружения)

Акт с приложением получил(а):

____________________________________________ _______________________

  (фамилия, имя, отчество, должность лица,          (подпись)

   ответственного за эксплуатацию здания,

                сооружения)