Приложение N 1. Заявка медицинской организации на изменение годовых объёмов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования

Приложение N 1
к протоколу
от 31 августа 2018 года

Заявка

медицинской организации на изменение годовых объёмов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования

I. Наименование медицинской организации

____________________________________________________________________

Код медицинской организации ________________________________________

II. Цель  заявки  (изменение   установленных   объёмов   медицинской

помощи):

1. Изменение годового объёма медицинской помощи

2. По АПП, СЗП, КСС, СМП (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Условия оказания медпомощи		Год
	План, установленный последним решением Комиссии
	Предложения МО
	Отклонение

Поквартальная разбивка, исходя из заявок, представленных в ТФОМС

Условия оказания медпомощи		1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	Год
	План, представленный в ТФОМС
	Предложения МО
	Отклонение

III. Обоснование  заявки (с указанием причин перевыполнения  объёмов

 в разрезе структурных подразделений)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

IV. Исполнение  плановых  объёмов в целом по медицинской организации

за период

____________________________________________________________________

Амбулаторно-поликлиническая помощь

	Обращения по поводу заболеваний	Посещения с профилактическими и иными целями	Посещения по неотложной медицинской помощи
План
Факт
Отклонение

Круглосуточный стационар

	Количество госпитализаций	Проведено койко-дней	Средняя длительность лечения
План
Факт
Отклонение

Выполнение плана в разрезе отделений:

Отделения	Число коек (факт)	Количество госпитализаций	Проведено койко-дней	Средняя длительность лечения	Работа койки	% экстренных и неотложных госпитализаций

Дневной стационар

	Случаи лечения	Проведено пациенто-дней	Средняя длительность лечения
План
Факт
Отклонение

Выполнение плана в разрезе профилей дневного стационара:

Отделения дневного стационара	Число мест (с учетом сменности)	Случаи лечения	Количество пациенто-дней	Средняя длительность лечения

Скорая медицинская помощь

	Количество вызовов
План
Факт
Отклонение

Руководитель медицинской организации ___________  __________________

                                      (подпись)       (Ф.И.О.)

Исполнитель _______________________________

                         (Ф.И.О.)

Тел (__) ___________ "  " ___________ 20__ г.

Примечание: список сокращений:

АПП	- амбулаторно-поликлиническая помощь
СЗП	- стационарозамещающая помощь
КСС	- круглосуточный стационар
СМП	- скорая медицинская помощь
МО	- медицинская организация