Приложение N 4. Запрос о согласии на обработку персональных данных ребенка

Приложение N 4
к Административному регламенту

Запрос

Я, _________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. Заявителя)

____________________________________________________________________,

                      (место проживания (регистрации))

____________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи)

С  целью  предоставления  государственных  и   муниципальных   услуг

в сфере образования в электронном виде

Даю согласие на обработку персональных данных:

_____________ Ф.И.О. ребенка, пол _______, ___________ дата рождения,

адрес проживания ___________________________________________________,

Ф.И.О. Заявителя ___________________________________________________

в  документарной  и электронной формах, с возможностью осуществления

сбора, систематизации,  накопления,  хранения, уточнения (обновления,

изменения),  использования,  распространения (в  том числе передачи),

обезличивания,   блокирования,   уничтожения   персональных   данных

автоматизированным и неавтоматизированным способом оператором.

Настоящее  согласие  действительно  в  течение  срока предоставления

государственных  и  муниципальных  услуг  в  сфере   образования   в

электронном виде. Настоящее согласие может быть отозвано мной только

путем  доставки  отзыва  в  письменной  форме по адресу оператора. В

случае отзыва настоящего согласия до окончания  срока его действия я

предупрежден  о  возможных  последствиях прекращения обработки своих

персональных  данных  и  последствиях приостановления предоставления

государственных  и  муниципальных  услуг  в  сфере   образования   в

электронном виде.

Дата ________________

Личная подпись Заявителя ________________________