Приложение N 2. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Службой государственной
охраны объектов культурного наследия
Калининградской области государственной услуги
"Согласование проектной документации
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры) народов
Российской Федерации регионального значения,
выявленного объекта культурного наследия
на территории Калининградской области"

Форма

от "__"_______ 20__ г. N ___

                                             Руководителю (директору)

                                             Службы  государственной

                                  охраны     объектов    культурного

                                  наследия  Калининградской  области

                                  __________________________________

                                   (наименование  юридического лица

                                   с указанием  его организационно-

                                   правовой формы или фамилия, имя,

                                   отчество - для физического лица)

                                  Адрес (местонахождение) Заявителя:

                                  __________________________________

                                    (улица, дом, корпус, строение)

                                  __________________________________

                                  (республика, область, район, город

                                  федерального  значения, автономная

                                        область, край, индекс)

                                  __________________________________

                                      (адрес электронной почты 1)

                                  __________________________________

                                         (контактный телефон)

Заявление 2

о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Прошу  согласовать  проектную  документацию  на  проведение работ по

сохранению  объекта  культурного  наследия,  включенного  в   единый

государственный  реестр  объектов  культурного  наследия (памятников

истории  и  культуры)  народов Российской Федерации, или выявленного

объекта культурного наследия:

  (наименование и категория историко-культурного значения объекта

                         культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

                               (город)

      /----------------------------------\    /---\            /---\

улица |                                  | д. |   | корп./стр. |   |

      \----------------------------------/    \---/            \---/

Проектная  документация  на  проведение  работ по сохранению объекта

культурного  наследия,  включенного  в единый государственный реестр

объектов  культурного  наследия  (памятников  истории   и   культуры)

народов  Российской  Федерации,  или выявленного объекта культурного

наследия разработана:

                    (наименование проектной документации)

                       (состав проектной документации)

Организация:

   (наименование, организационно-правовая форма юридического лица

            (фамилия, имя, отчество - для физического лица)

Адрес места нахождения организации:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная

                             область, край)

                                (город)

      /----------------------------------\    /---\            /---\

улица |                                  | д. |   | корп./стр. |   |

      \----------------------------------/    \---/            \---/

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

                           /---------------------------------------\

 Сведения о Задании на     |Регистрационный номер|                 |

 проведение работ по       |---------------------+-----------------|

 сохранению объекта        |     Дата выдачи     |                 |

 культурного наследия:     |                     |                 |

                           \---------------------------------------/

                              /------------------------------------\

 Ответственный представитель: |                                    |

                              \------------------------------------/

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                          /------------------------\

 Контактный телефон: (включая код города) |                        |

                                          \------------------------/

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

Приложение: 4

/---\

|   | проектная документация по сохранению объекта       в 2 экз. на

\---/ культурного наследия                               _____

/---\

|   | положительное заключение акта государственной

\---/ историко-культурной экспертизы проектной документации

      по сохранению объекта культурного наследия         в 2 экз. на

                                                         _____

_______________     ______________      ____________________________

   (Должность)         (Подпись)    М.П.     (Ф.И.О. полностью)

1 При наличии.

2 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

3 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

4 Нужное отметить - "V".