Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения/ выявленного объекта культурного наследия (форма)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Службой государственной
охраны объектов культурного наследия
Калининградской области государственной
услуги по выдаче задания и разрешения
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации
регионального значения или выявленного
объекта культурного наследия

Форма

                                     Руководителю (директору) Службы

                                     государственной охраны объектов

                                           культурного наследия

                                          Калининградской области

от "___" _________ 20__ г. N _____

Заявление 6

о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения/ выявленного объекта культурного наследия

          Научно-исследовательские и изыскательские работы

                  на объекте культурного наследия

            /------------------------------------------------------\

  Заявитель |                                                      |

            |                                                      |

            \------------------------------------------------------/

            (полное  наименование юридического лица с указанием его

           организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество -

                              для физического лица)

            /-----------------------------------\

ИНН         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

            \-----------------------------------/

            /--------------------------------------------\

ОГРН/ОГРНИП |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

            \--------------------------------------------/

Адрес (место нахождения) заявителя:

                  (субъект Российской Федерации)

                            (город)

        /--------------------\   /---\           /---\         /---\

улица   |                    | д.|   | корп./стр.|   | офис/кв.|   |

        \--------------------/   \---/           \---/         \---/

Почтовый адрес заявителя:

   /-----------------\   /-----------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |   |                                         |

   \-----------------/   \-----------------------------------------/

         (индекс)               (субъект Российской Федерации)

                               (город)

        /--------------------\   /---\           /---\         /---\

улица   |                    | д.|   | корп./стр.|   | офис/кв.|   |

        \--------------------/   \---/           \---/         \---/

                     /--------------------\     /------------------\

Контактный телефон:  |                    | факс|                  |

(включая код города) \--------------------/     \------------------/

                /--------------------------------------------------\

Сайт/Эл. почта: |                                                  |

                \--------------------------------------------------/

                           /---------------------------------------\

Лицензия на осуществление  | Регистрационный номер |  Дата выдачи  |

деятельности по сохранению |-----------------------+---------------|

объекта культурного        |                       |               |

наследия:                  \---------------------------------------/

Прошу рассмотреть документацию для  выдачи  разрешения на проведение

работ по сохранению объекта культурного наследия  (памятника истории

и культуры)  народов  Российской  Федерации  регионального значения/

выявленного объекта культурного наследия (далее - объект культурного

наследия):

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

Калининградская область

                   (субъект Российской Федерации)

                              (город)

        /--------------------\   /---\           /---\         /---\

улица   |                    | д.|   | корп./стр.|   | офис/кв.|   |

        \--------------------/   \---/           \---/         \---/

                    (указать перечень работ 7)

Заказчиком работ является:

     (указать полное наименование, организационно-правовую форму

    юридического лица в соответствии с учредительными документами

         (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

                     (Субъект Российской Федерации)

                              (город)

        /--------------------\   /---\           /---\         /---\

улица   |                    | д.|   | корп./стр.|   | офис/кв.|   |

        \--------------------/   \---/           \---/         \---/

Прошу  принятое  решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче

разрешения  на  проведение научно-исследовательских и изыскательских

работ на Объекте) (нужное отметить - "V"):

   /---\

   |   | выдать лично на руки 8

   \---/

   /---\

   |   | направить по почте

   \---/

   /---\

   |   | направить на электронный адрес

   \---/

Приложение: 9

/---\ копия договора на разработку проектной

|   | документации  по  сохранению   объекта

\---/ культурного наследия                       в ___ экз. на ___ л.

/---\ схемы (графический план), изображающие места

|   | проведения  натурных  исследований  в   виде

\---/ шурфов и зондажей                          в ___ экз. на ___ л.

___________________  ______________       __________________________

   (Должность)         (Подпись)     М.П.      (Ф.И.О. полностью)

6 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

7 Указывается конкретный вид работы в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

8 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

9 Нужное отметить - "V".