Приложение N 2. Заявление о предоставлении информации об объекте культурного наследия

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Службой государственной
охраны объектов культурного наследия
Калининградской области государственной
услуги "Предоставление информации
об объектах культурного наследия
регионального или местного
(муниципального) значения, находящихся
на территории Калининградской области
и включенных в единый государственный
реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации"

Форма

                                       Служба государственной охраны

                                       объектов культурного наследия

                                          Калининградской области

                                       _____________________________

                                            (полное наименование

                                              юридического лица,

                                       _____________________________

                                        фамилия, имя, отчество (при

                                         наличии) физического лица,

                                       _____________________________

                                                   адрес)

Заявление

о предоставлении информации об объекте культурного наследия

Прошу предоставить информацию об объекте культурного наследия

____________________________________________________________________,

             (наименование объекта культурного наследия)

расположенном по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

в  форме  выписки  из  единого  государственного  реестра   объектов

культурного  наследия  (памятников  истории  и   культуры)   народов

Российской  Федерации,  содержащей  сведения,  указанные  в пункте 2

статьи  20  Федерального  закона  от  25 июня  2002 года N 73-ФЗ "Об

объектах  культурного  наследия  (памятниках   истории  и   культуры)

народов Российской Федерации" (нужное отметить):

 /---\

 |   | о наименовании объекта культурного наследия;

 \---/

 /---\ о времени возникновения или дате создания объекта культурного

 |   | наследия,  датах  основных  изменений  (перестроек)   данного

 \---/ объекта культурного наследия и (или) датах  связанных  с  ним

       исторических событий;

 /---\

 |   | о местонахождении объекта культурного наследия (адрес или при

 \---/ его отсутствии описание местоположения);

 /---\

 |   | о категории историко-культурного значения объекта культурного

 \---/ наследия;

 /---\

 |   | о виде объекта культурного наследия.

 \---/

Информацию  прошу  выдать  лично   заявителю/уполномоченному    лицу/

отправить по почте/по электронной почте (нужное подчеркнуть).

Приложение: на листах.

Заявитель __________________________________________________ _______

          фамилия, имя, отчество (при наличии) - для граждан подпись

          наименование, фамилия, имя, отчество (при наличии),

         должность руководителя, печать (для юридических лиц)

"____" _______________ 20___ года