Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
"Городского округа "Город Калининград"
от "13".09.2018 г. N 909

Приложение N 3
к Административному регламенту

                              Примерный образец заполнения заявления

                                  Комитет муниципального имущества и

                                  земельных  ресурсов  Администрации

Заявление

о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Я, ________________Иванов Иван Иванович ____________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая)  паспорт  серии 27 01 N 123456 код подразделения 390-002

____________________________________________________________________,

            (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выданный "01" января 1995 г. _______ОВД Ленинградского района_______

                                        г. Калининграда,

            (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Калининград, ул. Строителей 3-я, д. 25.

                                             кв. 12,

               (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_________________________________________, контактный телефон 123456,

действующий(ая) на основании _______________________________________

____________________________________________________________________

       (указываются реквизиты доверенности или иного документа,

                       подтверждающего полномочия)

от имени ___________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________,

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющего(ей) паспорт серии ______ N ______ код подразделения _______

____________________________________________________________________,

           (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выданный "___" ______________ г. ___________________________________,

              (когда выдан)                  (кем выдан)

                     прошу предоставить земельный участок:

кадастровый номер:                     39:15:111215:100,

вид права (аренда, собственность

за плату нужное указать):                   аренда,

цель использования:    для строительства индивидуального жилого дома

Реквизиты решения об утверждении

документа территориального

планирования и (или) проекта

планировки территории (которыми     Постановление администрации

предусмотрёно образование      городского округа "Город Калининград"

испрашиваемого земельного участка):     от 01.01.2014N 1842

Приложение: нет.

Результат  (промежуточный  результат)  предоставления  муниципальной

услуги прошу:

	1) направить почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)
	2) выдать при личном обращении
	3) направить по адресу электронной почты
	в виде электронного документа	(указать адрес)
	4) направить в виде ссылки на документ, размещенный на
	официальном сайте, по адресу электронной почты	(указать адрес)

При  выборе  способа  выдачи  результата (промежуточного результата)

муниципальной  услуги 3 или 4 обязательно в качестве дополнительного

должен быть указан способ выдачи результата 1 или 2.

Сведения,  указанные  в   заявлении,  достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,   соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"____" _________ 20___ г.    "______" ч. "_______" мин.

Вход. N ________________, дата "____" _________ 20__ г.

         Иванов                              Иванов И.И.

   (подпись заявителя)                   (фамилия, инициалы)