Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
"Городского округа "Город Калининград"
от "13".09.2018 г. N 909

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                         Примерный образец заявления

                                  Комитет муниципального имущества и

                                  земельных  ресурсов  Администрации

Заявление

о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Я, ________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии ______ N ______ код подразделения ________

____________________________________________________________________,

            (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выданный "___" _________ г. ________________________________________,

          (когда выдан)                  (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________,

             (полностью адрес регистрации по месту жительства)

__________________________, контактный телефон _____________________,

действующий(ая) на основании _______________________________________

____________________________________________________________________,

      (указываются реквизиты доверенности или иного документа,

                      подтверждающего полномочия)

от имени ___________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________,

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющего(ей) паспорт серии _____ N _____ код подразделения _________

____________________________________________________________________,

           (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выданный "___" ___________ г. ______________________________________,

            (когда выдан)                    (кем выдан)

                  прошу предоставить земельный участок:

кадастровый номер:                __________________________________,

вид права (аренда, собственность

за плату - нужное указать):       __________________________________,

цель использования:               __________________________________

Реквизиты решения об утверждении

документа территориального

планирования и (или) проекта

планировки территории (которыми

предусмотрено образование           ________________________________

испрашиваемого земельного участка): ________________________________

Приложение: ________________________________________________________

Результат  (промежуточный  результат)  предоставления  муниципальной

услуги прошу:

	1) направить почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)
	2) выдать при личном обращении
	3) направить по адресу электронной почты
	в виде электронного документа	(указать адрес)
	4) направить в виде ссылки на документ, размещенный на
	официальном сайте, по адресу электронной почты	(указать адрес)

При  выборе  способа  выдачи  результата (промежуточного результата)

муниципальной  услуги 3 или 4 обязательно в качестве дополнительного

должен быть указан способ выдачи результата 1 или 2.

Сведения,  указанные  в   заявлении,  достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,   соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"____" _________ 20___ г.    "______" ч. "_______" мин.

Вход. N ________________, дата "____" _________ 20__ г.

_________________________             ______________________________

    (подпись заявителя)                      (фамилия, инициалы)