Приложение N 6. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка (части земельного участка) (в порядке, предусмотренном постановлением Правительства Калининградской области от 04.12.2015 N 676)

Приложение N 6
к Административному регламенту

                                  Комитет муниципального имущества

                                  и земельных ресурсов Администрации

Заявление

о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка (части земельного участка)

(в порядке, предусмотренном постановлением Правительства Калининградской области от 04.12.2015 N 676)

____________________________________________________________________

           (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН ___________________________ ИНН _______________________________,

местонахождение организации:

____________________________________________________________________,

в лице _____________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон: ________________________________________________,

действующего(щей)  от  имени  юридического  лица  по доверенности от

"___" ________ 201_ г. _____________________________________________,

                        (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________,

                        (наименование и реквизиты документа)

прошу  выдать  разрешение  на   использование  земель или земельного

участка:

адресные ориентиры земель или земельного участка:	,
кадастровый номер (учетный номер части) земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части):	,
вид размещаемого объекта в соответствии с перечнем видов объектов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300	,
предполагаемая цель использования земель или земельного участка (части земельного участка):	,
срок использования земель или земельного участка (части земельного участка):	.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

	1) направить почтовым отправлением по адресу
	(указать адрес)
	2) выдать при личном обращении

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.   Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"___" __________ 20___ г. "____" ч.   "____" мин.

Вход. N ___________, дата "____" ________ 20__ г.

__________________________            ______________________________

    (подпись заявителя)                     (фамилия, инициалы)