Приложение N 8. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка (части земельного участка) (в порядке, предусмотренном постановлением Правительства Калининградской области от 04.12.2015 N 676)

Приложение N 8
к Административному регламенту

                                  Комитет муниципального имущества

                                  и земельных ресурсов Администрации

Заявление

о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка (части земельного участка)

(в порядке, предусмотренном постановлением Правительства Калининградской области от 04.12.2015 N 676)

Я, _________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

имеющий(ая) паспорт серии _______ N _______ код подразделения ______,

____________________________________________________________________,

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан ________________ г. __________________________________________,

        (когда выдан)                    (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________________, контактный телефон ________________,

действующий(ая) по доверенности от "___" _________ 20___ г. ________

____________________________________________________________________,

                   (Указываются реквизиты доверенности)

от имени ___________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________,

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка:

адресные ориентиры земель или земельного участка:	,
кадастровый номер (учетный номер части) земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части):	,
вид размещаемого объекта в соответствии с перечнем видов объектов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300:	,
предполагаемая цель использования земель или земельного участка (части земельного участка):	,
срок использования земель или земельного участка (части земельного участка):	,

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

	1) направить почтовым отправлением по адресу
	(указать адрес)
	2) выдать при личном обращении

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.   Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"___" __________ 20___ г. "____" ч.   "____" мин.

Вход. N ___________, дата "____" ________ 20__ г.

__________________________            ______________________________

    (подпись заявителя)                     (фамилия, инициалы)