Приложение N 7. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка (части земельного участка) (в порядке, предусмотренном постановлением Правительства Калининградской области от 04.12.2015 N 676) (Образец заполнения)

Приложение N 7
к Административному регламенту

                                  Комитет муниципального имущества

                                  и земельных ресурсов Администрации

Образец заполнения

Заявление

о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка (части земельного участка)

(в порядке, предусмотренном постановлением Правительства Калининградской области от 04.12.2015 N 676)

Я, ____________________Петров Иван Васильевич ______________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

имеющий(ая) паспорт  серии 00 00 N 000000  код подразделения 000-000,

____________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан 15 сентября 1993 г. _ отделом УФМС России по Калинингр. обл. _

                          ______________ Центр-го р-на _____________,

        (когда выдан)                    (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: ______ г. Калининград, ул. Пушкарёва ____,

                           _____________ д. 239, кв. 59 ____________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

________________________, контактный телефон 8-000-000-00-00________,

действующий(ая) по доверенности от "___" _______ 20___ г. __________

____________________________________________________________________,

                     (указываются реквизиты доверенности)

от имени ___________________________________________________________,

      (фамилия имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________,

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  выдать  разрешение  на использование  земель  или земельного

участка:

адресные ориентиры земель или земельного участка:	ул. Приморская,
кадастровый номер (учетный номер части) земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части):	39:15:121512:77,
вид размещаемого объекта в соответствии с перечнем видов объектов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300	Элементы благоустройства территории
предполагаемая цель использования земель или земельного участка (части земельного участка):	Для благоустройства территории жилого дома
срок использования земель или земельного участка (части земельного участка):	На пять лет.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

	1) направить почтовым отправлением по адресу
	(указать адрес)
Х	2) выдать при личном обращении

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.   Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"___" __________ 20___ г. "____" ч.   "____" мин.

Вход. N ___________, дата "____" ________ 20__ г.

__________________________            ______________________________

    (подпись заявителя)                     (фамилия, инициалы)