Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка (части земельного участка) (в порядке, предусмотренном постановлением Правительства Российской Федерации от 24.11.2004 N 1244)

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                  Комитет муниципального имущества

                                  и земельных ресурсов Администрации

Заявление

о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка (части земельного участка)

(в порядке, предусмотренном постановлением Правительства Российской Федерации от 24.11.2004 N 1244)

Я, _________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

имеющий(ая) паспорт серии ______ N _______ код подразделения _______,

____________________________________________________________________,

                  (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан _______________________ г. ___________________________________,

           (когда выдан)                    (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

______________________, контактный телефон _________________________,

действующий(ая) по доверенности от "___" _______ 20__ г. ___________

____________________________________________________________________,

                 (указываются реквизиты доверенности)

от имени ___________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  выдать  разрешение  на  использование земель  или  земельного

участка:

адрес земель (земельного участка):	,
кадастровый номер (учетный номер части) земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части):	,
предполагаемая цель использования земель или земельного участка (части земельного участка) в соответствии с п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации:	,
срок использования земель или земельного участка (части земельного участка) в соответствии с п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации:	,

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

	1) направить почтовым отправлением по адресу
	(указать адрес)
	2) выдать при личном обращении

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.   Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"___" __________ 20___ г. "____" ч.   "____" мин.

Вход. N ___________, дата "____" ________ 20__ г.

__________________________            ______________________________

    (подпись заявителя)                     (фамилия, инициалы)