Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка (части земельного участка) (в порядке, предусмотренном постановлением Правительства Российской Федерации от 24.11.2004 N 1244) (Образец заполнения)

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                  Комитет муниципального имущества

                                  и земельных ресурсов Администрации

Образец заполнения

Заявление

о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка (части земельного участка)

(в порядке, предусмотренном постановлением Правительства Российской Федерации от 24.11.2004 N 1244)

__________Общество с ограниченной ответственностью "Василек"________,

          (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН __0000000000000_______________ ИНН _____0000000000_____________,

местонахождение организации:

_________________ г. Калининград, ул. Маковая, 10 __________________,

в лице __________________ Иванова Ивана Ивановича __________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон: 89852702989_____________________________________,

действующего(щей)  от  имени  юридического  лица  по доверенности от

"15" июня 2017 г. __________________________________________________,

                 (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________,

                 (наименование и реквизиты документа)

прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка:

адрес земель (земельного участка):	ул. Приморская,
кадастровый номер (учетный номер части) земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части):	39:15:121512:77,
предполагаемая цель использования земель или земельного участка (части земельного участка) в соответствии с п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации:	В целях проведения инженерных изысканий,
срок использования земель или земельного участка (части земельного участка) в соответствии с п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации:	До одного года,

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

	1) направить почтовым отправлением по адресу
	(указать адрес)
Х	2) выдать при личном обращении

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.   Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"___" __________ 20___ г. "____" ч.   "____" мин.

Вход. N ___________, дата "____" ________ 20__ г.

__________________________            ______________________________

    (подпись заявителя)                     (фамилия, инициалы)