Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка (части земельного участка) (в порядке, предусмотренном постановлением Правительства Калининградской области от 04.12.2015 N 676) (Образец заполнения)

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                  Комитет муниципального имущества

                                  и земельных ресурсов Администрации

Образец заполнения

Заявление

о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка (части земельного участка)

(в порядке, предусмотренном постановлением Правительства Калининградской области от 04.12.2015 N 676)

_________ Общество с ограниченной ответственностью "Василек" _______,

           (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН ____ 0000000000000 _______ ИНН ________ 0000000000 ____________,

местонахождение организации:

____________________ г. Калининград, ул. Маковая, 10 _______________,

в лице Иванова Ивана Ивановича _____________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон: 89852702989_____________________________________,

действующего(щей)  от  имени  юридического  лица  по доверенности от

"15" июня 2016 г. __________________________________________________

                 (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________,

                 (наименование и реквизиты документа)

прошу  выдать  разрешение  на   использование  земель или земельного

участка:

адресные ориентиры земель или земельного участка:	ул. Приморская,
кадастровый номер (учетный номер части) земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части):	39:15:121512:77,
вид размещаемого объекта в соответствии с перечнем видов объектов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300	Элементы благоустройства территории,
предполагаемая цель использования земель или земельного участка (части земельного участка):	Для благоустройства территории жилого дома
срок использования земель или земельного участка (части земельного участка):	На пять лет.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

	1) направить почтовым отправлением по адресу
	(указать адрес)
Х	2) выдать при личном обращении

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.   Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"___" __________ 20___ г. "____" ч.   "____" мин.

Вход. N ___________, дата "____" ________ 20__ г.

__________________________            ______________________________

    (подпись заявителя)                     (фамилия, инициалы)