Приложение N 1. Заявка на выдачу разрешения на размещение средств наружной рекламы и информации на территории МО "Советский городской округ"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции"

                                                 Главе администрации

                                        Советского городского округа

Заявка

на выдачу разрешения на размещение средств наружной рекламы и информации на территории МО "Советский городской округ"

____________________________________________________________________

именуемый в дальнейшем "Заявитель", в лице _________________________

____________________________________________________________________

свидетельство о государственной регистрации N ________ от __________

выдано _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить размещение средства наружной рекламы и информации на

территории МО "Советский городской округ":

1. Вид средства наружной рекламы ___________________________________

2. Место  размещения,  включая ориентиры и размещение в пространстве

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Размеры: высота ______________________ ширина ___________________

4. Количество рекламных экспозиций _________________________________

5. Площадь каждой рекламной экспозиции _____________________________

6. Используемые материалы

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Способ крепления ________________________________________________

8. Подсвет (освещение) _____________________________________________

9. Изготовитель ____________________________________________________

Настоящим  заявитель гарантирует размещение средств наружной рекламы

и  информации  в  соответствии  с  поданной  заявкой и согласованной

документацией,  согласно  п. 5.5  Правил  размещения,  установки   и

эксплуатации  объектов  наружной рекламы на территории МО "Советский

городской округ".

Юридический адрес и телефон Заявителя ______________________________

____________________________________________________________________

Подпись заявителя ____________________ (______________________)

"__" ___________ 201__ г.

МП

Регистрационный номер _____ от __________ 20___ г.