Приложение 9. Предложения медицинской организации по специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара за счет средств сверхбазовой программы в рамках Территориальной программы ОМС

Приложение 9
к приказу ТФОМС
N 364 от 24 сентября 2018 года

Наименование муниципального образования
Полное наименование медицинской организации (МО)
Реестровый номер (присвоенный ТФОМС)

Предложения

медицинской организации по специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара за счет средств сверхбазовой программы в рамках Территориальной программы ОМС

Таблица N 1

Объемы

медицинской помощи в рамках ТП ОМС

N п/п	Код	Специальность	Показатели мощности					Планируемый объем помощи
			количество мест			режим работы (смен)	время ожидания (дней)	всего		в т.ч. взрослых		в т.ч. детей
			всего	при АПП	при КСС			случаев	п/дней	случаев	п/дней	случаев	п/дней
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
0		Всего по МО
1		Наркология
2		Психиатрия
3		Фтизиатрия

Правила заполнения и контроля:

- объемы медицинской помощи указываются в абсолютных числах;

- в гр.5 указывается количество мест в дневных стационарах при АПП и ОВП; в гр.6 - количество мест в дневных стационарах при КСС; гр.4=гр.5+гр.6

гр.9=гр.11+гр.13;

гр.10=гр.12+гр.14;

стр.0=стр.1+стр.2+стр.3;

Таблица N 2

Поквартальное распределение

объемов медицинской помощи

Показатель	Год	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал
1	2	3	4	5	6
Объемы
Коэффициент	1

Правила заполнения и контроля:

- коэффициенты вводятся в формате "4 знака после запятой"

гр.2=гр.3+гр.4+гр.5+гр.6=1

Руководитель медицинской организации _________________________ М.П.

Исполнитель