Приложение

Приложение
к приказу Министерства
социальной политики
Калининградской области
от 23 октября 2018 года N 767

                                                               форма

                   _________________________________________________

                   (наименование органа (уполномоченной организации,

                             поставщика социальных услуг),

                   _________________________________________________

                         в который предоставляется заявление)

                   от ______________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                      гражданина)

                   _________________________, ______________________,

                   (дата рождения гражданина)   (СНИЛС гражданина)

                   _________________________________________________,

                    (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                   _________________________________________________

                       (гражданство, сведения о месте проживания

                                      (пребывания)

                   _________________________________________________,

                          на территории Российской Федерации)

                   _________________________________________________,

                       (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                   от 1 ____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                        представителя, наименование государственного

                           органа, органа местного самоуправления,

                          общественного объединения, представляющих

                                    интересы гражданина,

                   _________________________________________________

                    реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                   _________________________________________________

                          представителя, реквизиты документа,

                                    подтверждающего

                   _________________________________________________

                   личность  представителя,  адрес  места жительства,

                   адрес  нахождения государственного органа, органа

                   местного самоуправления, общественного объединения)

Заявление

о предоставлении социальных услуг

Прошу  предоставить    мне  социальные  услуги   в   форме  (формах)

социального обслуживания

_______________________________________________________, оказываемые

 (указывается форма (формы) социального обслуживания)

____________________________________________________________________.

       (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики)

                           социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: _____________________________________

                             (указываются желаемые социальные услуги

____________________________________________________________________.

                    и периодичность их представления)

В   предоставлении   социальных   услуг    нуждаюсь   по   следующим

обстоятельствам 2:

____________________________________________________________________

  (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

____________________________________________________________________.

               условия жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: _________________________________.

                                    (указываются условия проживания

                                            и состав семьи)

Сведения  о  доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг 3: __________________________

____________________________________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27  июля 2006 г.  N 152-ФЗ "О персональных

данных" 4 для включения в реестр получателей социальных услуг:

_____________________________________.

       (согласен/не согласен)

	(		)	"		"		г.
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата заполнения заявления)

1 Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

2 В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

3 Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.