Приложение N 2. Социальная реабилитационная карта получателя социальных услуг

Приложение N 2
к Порядку предоставления
социального обслуживания
на дому "Долгожитель"

Социальная реабилитационная карта

получателя социальных услуг

     __________________________________________________________

             г.р. ____________ возраст ______________

1. Общие характеристики.

Диагноз (длительность заболевания) _________________________________

Сопутствующие заболевания __________________________________________

Дееспособность _____________________________________________________

Группа инвалидности (причина, срок) ________________________________

Дата поступления ___________________________________________________

Какие социальные услуги предоставляются (предоставлялись) __________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Образовательный статус:

- имеет  начальное   общее   образование,   имеет   основное   общее

образование,  имеет  среднее  полное  образование,  имеет  начальное

профессиональное  образование,   имеет    среднее   профессиональное

образование, имеет высшее профессиональное образование.

- обучался: в массовом общеобразовательном учреждении; в специальном

(коррекционном) образовательном учреждении ______ вида;

- обучался на дому по программе ____________________________________;

- обучался  в  учреждении  социального  обслуживания  по  социальной

программе;

- не обучался.

Профессиональный статус:

- имеет профессию ______________________ не имеет __________________

- трудовая направленность __________________________________________

- стаж работы: _____________________________________________________

Семейный статус:

женат,  замужем,  холост, разведен (наличие родственников мать, отец,

жена, муж, дети, братья сестры, дядя, тетя, племянники) ____________

Подопечный   посещается   родственниками,   регулярно,  эпизодически,

крайне редко, родственники не посещают _____________________________

Социально-бытовой статус:

Способ  передвижения  (не  передвигается,  передвигается  с  помощью

других  лиц,  передвигается  с помощью TCP (коляска, костыли, опоры,

протезы, ортезы), передвигается самостоятельно в обычном/замедленном

темпе) _____________________________________________________________

Форма проживания (пятидневка, постоянное, временное) _______________

Самообслуживание:

- питание (самостоятельное, с помощью других лиц),

- одевание (самостоятельное, с помощью других лиц);

- элементарная  уборка   помещения   (самостоятельное,   с   помощью

других лиц);

- гигиенические процедуры (самостоятельное, с помощью других лиц);

- уход за одеждой (самостоятельное, с помощью других лиц).

С кем проживает ____________________________________________________

Сведения о госпитализации (причина, срок пребывания) _______________

____________________________________________________________________

2. Дополнительные характеристики.

2.1. Краткая  характеристика эмоционально-волевой и личностной сферы

получателя социальных услуг на момент заполнения карты

Общее  поведение  и  коммуникативные  способности (контакту доступен,

легко  вступает  в  контакт,  контактирует   избирательно,   контакт

формальный, контакту не доступен) __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Речь _______________________________________________________________

Эмоционально-волевая сфера _________________________________________

Уровень мышления и интеллекта ______________________________________

Личностная сфера (круг общения и интересов, отношение к проживанию в

интернате,  критичность  (в  том  числе  к  болезни и к инвалидности)

самооценка,    идентичность,    потребностно-мотивационный   уровень,

отношение    (установки)    к    окружающим,   к   труду),   уровень

социально-личностного  функционирования  (широта   социальной   сети

(общение с друзьями, общение с родственниками и др.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Характеристика  активности и участия проживающего в жизни учреждения

по  результатам  наблюдения  (эмоционально-коммуникативные отношения,

проблемы    принятия,    пассивность,   самостоятельное   выполнение

санитарно-гигиенических  процедур,  самообслуживания без посторонней

помощи,    с    частично  посторонней   помощью,   неспособность   к

самообслуживанию, склонность к нарушению режима)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Социально-реабилитационный блок.

3.1. Оценка реабилитационного прогноза и потенциала

Степень  выраженности ограничений основных сфер жизнедеятельности по

результатам  МСЭ  (ИПР разработана ___ впервые, повторно ________ на

срок до ___________ /бессрочно)

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Степень ограничения (1, 2, 3)
Способности к самообслуживанию
Способности к передвижению
Способности к ориентации
Способности к общению
Способности к обучению
Способности к трудовой деятельности
Способности к контролю над своим поведением

           Оценка по состоянию на "___" _________ 20___ г.)

Сфера жизнедеятельности	ограничение
	Значительно выраженное	выраженное	умеренное	незначительное	Способность сохранена
Способность к самообслуживанию
Способность к передвижению
Способность к ориентации в окружающей действительности
Способность к общению
Способность к обучению
Способность к трудовой деятельности

3.2. Рекомендации о противопоказанных:

(заполняются  на  основании  заключений учреждений здравоохранения и

ИПР, выдаваемой государственным учреждением МСЭ)

Условий и видов труда с определением видов физической нагрузки	___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________
Видов занятий по физкультуре и спорту в зависимости от патологии и степени выраженности функциональных нарушений	___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

3.3. Мотивационная  (личностная)  готовность  к    следующим   видам

реабилитации:

Степень выраженности личностной направленности на реабилитацию
Социально-психологическую	Социально-педагогическую	Социально-средовую	Социально-оздоровительную
Высоко активная	Высоко активная	Высоко активная	Высоко активная
Высокая	Высокая	Высокая	Высокая
Средняя (умеренная)	Средняя (умеренная)	Средняя (умеренная)	Средняя (умеренная)
Снижена/неустойчива	Снижена/неустойчива	Снижена/неустойчива	Снижена/неустойчива
Значительно снижена/отсутствует	Значительно снижена/отсутствует	Значительно снижена/отсутствует	Значительно снижена/отсутствует

Перечень рекомендованных мероприятий

N п/п	Мероприятие	Направления работы	Периодичность
		Социально-средовая реабилитация
		Социально-психологическая реабилитация
		Социально-педагогическая реабилитация
		Социально-оздоровительная работа
		Занятия физической культурой и спортом
		Социально-трудовая реабилитация

Подпись специалиста ___________________ "___" _____________ 20___ г.