Приложение N 4. Акт о предоставлении социального обслуживания на дому

Приложение N 4
к Порядку предоставления
социального обслуживания
на дому "Долгожитель"

Акт

N ___ от "___" ________ 20___ года

о предоставлении социального обслуживания на дому

           ______________________________________________

                       (наименование отделения)

              за ___________________________ 20___ года

                        (отчетный месяц)

            к договору N ____ от "___" ________ 20__ года

Наименование услуги

Дни посещения

Количество посещении в месяц

Количество услуг по стандарту

Время затраченное на оказание услуг в месяц (в мин)

Кол-во оказанных услуг/ затраченное на оказание услуг время, в минутах

Предоставление социального обслуживания в форме на дому "Долгожитель"

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

Социальные услуги оказаны в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг и заключенным договором. Получатель социальных услуг (его законный представитель) претензий по объему, качеству и срокам оказания срочных социальных услуг не имеет.

Получатель услуги		Поставщик услуги
подпись, ФИО		подпись, ФИО