Приложение N 2. Анкета кандидата в муниципальный резерв управленческих кадров муниципального образования "Правдинский городской округ"

Приложение N 2
к постановлению администрации
муниципального образования
"Правдинский городской округ"
от "30".10.2018 г. N 995

Фото	Анкета кандидата в муниципальный резерв управленческих кадров муниципального образования "Правдинский городской округ" 1. Фамилия ______________________ Имя __________________________ Отчество _____________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому, средний балл успеваемости
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности в качестве подозреваемого или обвиняемого (когда, за что, какое принято решение), были ли Вы судимы
(когда, за что, какое решение принято судом)
10. Привлекались ли Вы к административной ответственности за последние 3 года (когда, за что, какое решение принято)
11. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

12. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в  высших  и  средних специальных учебных заведениях, военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При  заполнении  данного пункта необходимо именовать организации так,

как  они  назывались  в  свое  время,  военную  службу  записывать с

указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

13. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также  муж (жена),  в  том  числе бывшие. Если родственники изменяли

фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию,

имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

15. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также  муж (жена),  в  том  числе  бывшие,  постоянно проживающие за

границей  и (или)  оформляющие  документы  для  выезда на постоянное

место жительства в другое государство

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

16. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

17. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

18. Домашний  адрес  (адрес  регистрации,  фактического  проживания),

номер телефона (домашний, рабочий, e-mail) _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

19. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

20. Наличие заграничного паспорта __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

21. Номер   страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования если имеется) __________________________________________.

22. ИНН (если имеется) _____________________________________________.

23. Дополнительные  сведения  (участие  в  выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

24. Принимаете ли Вы участие в деятельности коммерческих организаций

на  платной  основе;  владеете  ли ценными бумагами, акциями, долями

участия  в  уставных  капиталах  организации  (информацию необходимо

представить на дату заполнения анкеты)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

25. Мне  известно,  что  сообщение  о  себе в анкете заведомо ложных

сведений  может  повлечь  отказ  в    зачислении   меня   в   резерв

управленческих  кадров  Калининградской  области (молодежный  резерв

управленческих  кадров   Калининградской  области).  На проведение в

отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

26. Я, _______________________________________________, даю согласие

на  тестирование и использование моих персональных данных, указанных

в анкете,  для  формирования  базы  данных  лиц,  включенных  в МРУК,

резерв  управленческих  кадров  Калининградской  области.  Также даю

согласие  на  использование  моих  персональных   данных,  указанных

пп. 1, 3, 5, 6, 7, 12, 13 анкеты, для открытого доступа, в том числе

на  официальном  сайте   администрации  муниципального   образования

"Правдинский  городской  округ",  официальном  сайте   Правительства

Калининградской области.

Готов(а)  нести  финансовые   затраты  на тестирование и обучение по

программе  подготовки лиц, включенных в резерв управленческих кадров

Калининградской  области  (молодежный  резерв  управленческих кадров

Калининградской области).

"___" _________ 20___ г.                    Подпись ________________

М.П.

Сведения

к единой форме

N п/п	Семейное положение 1	Общее время проживания в Калининградской области 2	Дополнительное образование, курсы повышения квалификации 3	Служба в вооруженных силах, органах безопасности и правопорядка 4	Место работы: Должность на дату включения в резерв/на дату заполнения анкеты	Опты руководящей работы, в том числе в бизнесе, лет 5	Работа на выборных должностях 6	Участие в работе коллегиальных, совещательных органах, в общественных организациях 7	Проектная деятельность (руководящая, координирующая) 8	Дополнительная информация 9

"___" _________ 20___ г.       _______________ (___________________)

1 Сведения о состоянии в браке: никогда не состоял (а) в браке, состою в зарегистрированном браке, состою в незарегистрированном браке, вдовец (вдова), разведен (а); сведения о наличии детей: количество, пол.

2 Суммарное количество полных лет проживания на территории Калининградской области.

3 Информация о прохождении курсов повышения квалификации, образовательных курсов иных программ, предусмотренных в целях повышения профессионально-деловых качеств резервиста, о стажировках, приобретении дополнительного образования: период прохождения, продолжительность, наименование образовательного учреждения и учебной программы.

4 Период прохождения службы, вид службы, должность/звание.

5 Суммарный опыт руководящей работы, в том числе опыт работы в бизнесе и предпринимательской деятельности (стаж управленческой работы (всего лет),периоды работы по каждой управленческой позиции (суммарно, если различные управленческие должности занимались в одной организации).

6 Сведения об участии в выборных кампаниях в качестве кандидата, работа на выборных должностях за весь период профе