Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
МО "Славский городской округ"
от 28 ноября 2018 г. N 2133

                              Заведующему __________________________

                                          (наименование  учреждения)

                              ______________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заведующего)

                              Фамилия ______________________________

                              Имя __________________________________

                              Отчество _____________________________

                               (родителя (законного представителя))

                              Проживающий(ая) по адресу: ___________

                              ______________________________________

                              Контактный телефон ___________________

                              e-mail _______________________________

Заявление

Прошу принять моего ребенка ________________________________________

Дата и место рождения ______________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

в группу ___________________________________________________________

                        (наименование учреждения)

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать (ФИО) _________________________________________________________

Адрес места жительства: ____________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

Отец (ФИО) _________________________________________________________

Адрес места жительства: ____________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

Приложение:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

Подпись _____________________

"___" ______________ 20___ г.

С  уставом  образо