Приложение N 2. Форма заявления об организации и проведении государственной экологической экспертизы объекта

Приложение N 2
к административному регламенту Министерства
природных ресурсов и экологии Калининградской области
по предоставлению государственной услуги по организации и
проведению государственной экологической экспертизы
объектов регионального уровня

Форма заявления

об организации и проведении государственной экологической экспертизы объекта

                                  Министру природных ресурсов

                                  и экологии Калининградской области

                                  __________________________________

                                   (Ф.И.О (последнее - при наличии))

Заявление

Направляю для проведения и организации  государственно экологической

экспертизы материалы:

____________________________________________________________________

   (наименование объекта государственной экологической экспертизы)

____________________________________________________________________

 (полное и сокращённое наименование юридического лица, фамилия, имя,

         отчество (последнее - при наличии) физического лица,

                   индивидуального предпринимателя)

                     Данные юридического лица:

ИНН ____________________________ ОГРН ______________________________

Юридический адрес: _________________________________________________

Фактический адрес: _________________________________________________

В лице ____________________________________________________________,

             (должность представителя, Ф.И.О. (последнее -

                        при наличии) полностью)

действующего от имени юридического лица

	без доверенности
	(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

	на основании доверенности ___________________________________________________________
	(реквизиты доверенности)

	по иным основаниям _________________________________________________________________
	(наименование и реквизиты документа)

Контактные телефоны, факс __________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность, - для физического лица и

индивидуального предпринимателя:

___________ серия _______________ N __________ выдан _______________

                                                     _______________

                                                      (дата выдачи)

____________________________________________________________________

                      (орган, выдавший документ)

Адрес проживания ___________________________________________________

____________________________________________________________________

                   (место постоянного проживания)

Контактный телефон _________________________________________________

ИНН _______________________________ ОГРНИП _________________________

                (для индивидуального предпринимателя)

В лице _____________________________________________________________

действующего    от    имени   физического   лица    (индивидуального

предпринимателя)

на основании доверенности __________________________________________

____________________________________________________________________

   (реквизиты доверенности, номер в реестре, фамилия, имя, отчество

           (последнее - при наличии) нотариуса, округ)

Контактные телефоны, факс __________________________________________

Представленные    документы    и   сведения,  указанные в заявлении,

достоверны.  Приложение (подробная  опись документов, представляемых

на проведение государственной экологической экспертизы):

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

(документы, предусмотренные пунктом 37 Административного регламента)

______________      ____________      ______________________________

(должность)      (подпись заявителя)      (полностью фамилия, имя,

                                            отчество (последнее -

                                                при наличии))

                                             ____________________

                                           (дата подачи заявления)

Я,  получатель государственной услуги, принимаю на себя весь и любой

риск    использования    электронной   почты   при возможности любых

злоумышленных   действий   третьих  лиц,  в том числе мошенничества,

неуполномоченного   доступа  к сведениям, содержащимся в информации,

разглашения   информации,   а   также  утраты такой информации до ее

получения,   вызванную    сбоями   в   работе   электронной   почты,

оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или

каналов электронной передачи данных, не зависящих от  администрации.

Соглашаюсь,   что    должным   доказательством   факта   и  даты при

предоставлении   информации  посредством  электронной почты является

электронная  копия  отправленного сообщения и/или электронные записи

в журналах   действий   программного обеспечения. Соглашаюсь, что на

предоставленный мною в  рамках предоставления государственной услуги

адрес   электронной    почты   по  усмотрению исполнительного органа

государственной   власти   Калининградской   области,   исполняющего

государственную    услугу,    может   быть направлена дополнительная

информация.

__________________________               ___________________________

    (подпись заявителя)                        (фамилия, инициалы)