Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту Министерства
природных ресурсов и экологии Калининградской области
по предоставлению государственной услуги по организации и
проведению государственной экологической экспертизы
объектов регионального уровня

Согласие

на обработку персональных данных

Я __________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта

                           персональных данных)

в    соответствии   с   п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован__ по адресу: _____

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (наименование документа, N , сведения о дате выдачи документа и

                         выдавшем его органе)

Доверенность от "__" _________ _____ г. N _______

(или   реквизиты    иного   документа,   подтверждающего  полномочия

представителя)

в целях ____________________________________________________________

                       (указать цель обработки данных)

даю согласие _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (указать наименование или фамилия, имя, отчество (последнее -

        при наличии) оператора, получающего согласие субъекта

                         персональных данных)

находящемуся по адресу: ____________________________________________

____________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно: ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

               согласие субъекта персональных данных)

то   есть   на   совершение   действий,   предусмотренных п. 3 ст. 3

Федерального    закона   от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О   персональных

данных".

Настоящее   согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"__" _________ _____ г.

Субъект персональных данных:

___________________/__________________________________________

    (подпись)           (Ф.И.О. (последнее - при наличии))