Приложение N 2

Приложение N 2
к изменениям, которые вносятся в приказ
Агентства по архитектуре, градостроению
и перспективному развитию Калининградской области
от 23 октября 2017 г. N 171

Приложение N 4
к административному регламенту
Агентства по архитектуре, градостроению
и перспективному развитию Калининградской
области по предоставлению Агентством по архитектуре,
градостроению и перспективному развитию Калининградской области
государственной услуги по предоставлению разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции
объекта капитального строительства

форма заявления об отзыве заявления

                         В Агентство по архитектуре, градостроению и

                     перспективному развитию Калининградской области

Заявление

об отзыве заявления о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Заполняется физическим лицом

Я,_________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт N ________выдан"____"_______________ ______ года

____________________________________________________________________

          (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения_______, проживающий (ая) по адресу:_______________

____________________________________________________________________

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон_____________________, e-mail_____________________

Заполняется представителем юридического лица

____________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица)

зарегистрированное__________________________________________________

                     (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

____________________________________________________________________

документ, подтверждающий государственную регистрацию________________

____________________________________________________________________

          (наименование и реквизиты документа)

место нахождения и адрес____________________________________________

____________________________________________________________________

          (полностью адрес регистрации и место нахождения)

контактный телефон_____________________, e-mail_____________________

действующий на основании____________________________________________

        (документ, подтверждающий полномочия лица, интересы которого

представляются)

Заполняется представителем физического лица

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

имеющий(ая) паспорт N ________выдан"____"_______________ ______ года

____________________________________________________________________

          (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения_______, проживающий (ая) по адресу:_______________

____________________________________________________________________

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон_____________________, e-mail_____________________

действующий от имени________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

____________________, проживающего (ей) по адресу:__________________

____________________________________________________________________

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании________________________________________________________

           (указываются наименование и реквизиты доверенности, иного

____________________________________________________________________

        документа, предоставляющего право на представление интересов

заявителя,

____________________________________________________________________

            фамилия И.О. (при наличии) нотариуса, округ)

Отзываю заявление о предоставлении  разрешения на      отклонение от

предельных параметров    разрешенного строительства,   реконструкции

объекта капитального строительства от "____"______________ 20___года

N _________, прошу не рассматривать указанное заявление и возвратить

приложенные к нему документы:

____________________________________________________________________

           (указывается наименование документов)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Расписку в приеме заявления получил(а).

_________________________________"______" 20_____г."___"час"___"мин.

Ответ прошу:

Выдать при личном обращении_________________________________________

Направить почтовым отправлением по адресу:__________________________

____________________________________________________________________

Направить по адресу электронной почты:______________________________

Я, получатель государственной услуги, принимаю на себя весь и  любой

риск использования электронной почты    при      возможности   любых

злоумышленных действий третьих лиц,   в    том числе  мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в    информации,

разглашения информации, а также утраты   такой информации   до    ее

получения,    вызванной   сбоями в     работе  электронной    почты,

оборудования, используемого    для передачи    электронных сообщений

и/или каналов    электронной передачи    данных, не   зависящих   от

уполномоченного органа    государственной власти     Калининградской

области. Соглашаюсь, что должным доказательством    факта и даты при

предоставлении информации посредством электронной   почты   является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах действий   программного   обеспечения. Соглашаюсь, что   на

предоставленный    уполномоченный   орган   государственной   власти

Калининградской области  в рамках   предоставления   государственной

услуги адрес электронной почты по усмотрению уполномоченного  органа

государственной   власти   Калининградской   области    может   быть

направлена дополнительная информация.

________________________                 ___________________________

(подпись заявителя)                           (фамилия, инициалы)